Cerca de 40 años han pasado desde que vivimos esta historia. Estábamos desesperado por un paciente en el Instituto Neurológico de Colombia quien tenía una Fistula Carotidea-Cavernosa (comunicación anormal entre la arteria carótida y el seno cavernoso) de origen postraumático. Habíamos hecho todos los intentos por ocluirla, ligando además la inmensa mayoría de los vasos en el cuello que se dirigían al cerebro. Los tratamientos de resultados fugaces, buscábamos la solución terapéutica. Por parte del grupo de neuro radiología surgió una idea sensacional: ocluir esa arteria con una sonda vesical (tubo que se coloca en la vejiga y permite el drenaje de orina) en forma tal que se cerraba el defecto. Sacrificábamos la arteria, pero cerrábamos la fistula. Preparamos todo y así se hizo: dejamos la sonda en la carótida lo más cerca posible del defecto. El paciente evoluciono muy bien y la fistula desapareció. Lo seguimos algunos meses y luego, como los pacientes de provincia, regreso a su ciudad de origen. Fue este el primer tratamiento endovascular que viví.
El neuro intervencionismo es una técnica de mínima invasividad que consiste en tratar a través de los vasos sanguíneos enfermedades del cerebro, cuello y columna vertebral. Ingresa a la estructura afectada a través de los vasos e intenta corregir los defectos anunciados. Se guía por imágenes y evita una cirugía craneal o de columna. Recordar a Serbinenko (neurocirujano ruso) quien, con el catéter apropiado, el tamaño de las arterias nutricias y el sitio de la lesión, realizo las primeras embolizaciones de lesiones intracraneales. Su artículo de 1974 se convirtió en guía de manejo y era el recuento de lo que había trabajado en los últimos 10 años. El progreso de los tratamientos endovasculares es notorio: sus catéteres han mejorado desde los tipos cónicos y no cónicos hasta los de lumen único, lumen doble y con balón desmontable.
Medir el desarrollo de la medicina es complejo. No obstante, en la época del paciente descrito solo existen 3 especialistas en el país que hacían estos procedimientos. Hoy cerca de 60 entrenados y de estos el 50% son radiólogos, el 40% neurocirujanos y 10% son neurólogos clínicos. Aparece como subespecialidad la Neuroradiología Intervencionista con un recurso humano profesional y capaz de realizar estos procedimientos complejos. Son varias las aplicaciones endovasculares: aneurisma cerebral, malformaciones arteriovenosas, fistulas A-V y cierta patología tumoral. El objetivo es prevenir el sangrado el cual se produce cuando la lesión se rompe.
En la enfermedad cerebro vascular isquémica, cuando la arteria se obstruye, se hace trombólisis y esto destapa la oclusión. Algunos riesgos: sangrado en el cerebro, desprendimiento inoportuno del globo o espiral, accidente cerebrovascular e infección. Casos de muerte del paciente se han descrito.
Los materiales son variados y han venido diversificando. Describimos espirales de platino con o sin recubrimiento biológico, stents, pegamentos de acción rápida, agentes líquidos que se endurecen o producen esclerosis de los vasos, gelfoam. Interesante el origen del “stents”, viene de una familia de odontólogos. Charles Stent, dentista, quien en 1856 inventa un material termoplástico para realizar impresiones dentarias. Años más tarde se extiende su uso para aplicaciones en diversas especialidades.
Pasos importantes se dieron para el desarrollo de esta subespecialidad. Inicialmente no veíamos lo que estábamos haciendo hasta 1927 cuando Egaz Moniz ideo la arteriografía cerebral. Dott opera el primer aneurisma y la cirugía fue la indicación primaria durante estos años. Las imágenes fueron progresando y el recurso humano perfeccionándose hasta lo que hoy tenemos: el tratamiento mínimamente invasivo para este tipo de lesiones. En esta época la elección para los aneurismas cerebrales es el endovascular. Cerca del 95% de los aneurismas cerebrales son susceptibles de tratar así y hacerlo bien con técnicas endovasculares. Los costos son inferiores y esto es importante en nuestro medio.
No importa quien ejecute el procedimiento, lo básico: que al enfermo le vaya bien y con esta tecnica eso sucede. Ajeno que su formación de radiólogo o neurocirujano prima el bienestar del paciente. Los residentes de neurocirugía pueden entrenarse y convertirse en neurocirujanos integrales vasculares donde elegirán cuál de los dos procedimientos es el de elección.
Diptongo: “un cerebro no es un vaso por llenar, sino una lámpara por encender”. Albert Einstein.
